外伤承诺书参考（通用3篇）

外伤承诺书参考（通用3篇）

外伤承诺书参考 篇1

　　本人 ，身份证号： ，于20xx年 月 日 时 分在 （地点）因 造成 （伤情），并于20xx年 月 日就医于浚县浚州社区卫生服务中心。

　　本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付，且不属于工伤。如有不实，本次报销费用全额退回，并承担相应法律责任。

　　附：

　　1.全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第266条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

　　2.《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　3.第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　本人已阅读并知晓上述条款。

　　承诺人（签名并按手印）： 日期：

外伤承诺书参考 篇2

　　本人 ，身份证号 ，于 年 月 日

　　时 分在 （地点）因 （原因）造成

　　（病种） ，并于 年 月 日就医于 （医疗机构名称） 。

　　本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付。如有不实，本人愿退还统筹支付基金承担相应的法律责任。

　　附：

　　1、《中华人民共和国刑法》第266条司法解释规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或其它社会保险待遇的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

　　2、《中华人民共和国社会保险法》第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　第30条规定：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　本人已阅读并理解上述条款， 已知情。

　　承诺人（签字按指印）： 日期：

外伤承诺书参考 篇3

　　患者姓名： 社保编码： 联系电话：

　　外伤发生的时间、地点、原因：

　　请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认：

　　一、是否有责任方 （ ）

　　二、是否对赔偿事宜进行协商 （ ）

　　三、是否得到相应赔偿 （ ）

　　四、是否在工作时间发生外伤 （ ）

　　五、是否在工作场所内发生外伤 （ ）

　　六、是否因工作原因受到伤害 （ ）

　　现承诺：此表填写内容完全属实，如有虚假陈述或弄虚作假行为，本人愿退

　　还医疗保险拨付款项及承担由此产生的一切法律责任和后果。

　　承诺人：

　　年 月 日